2021年5月6日 (木)
こんばんは。
理学療法士の鬼澤です☺️
5月は気候が気持ちいいですね✨☀️
さて、
当院では、月に一度、朝礼前の時間に、全部署が参加する勉強会があります。
先日は、医療安全委員会の方から、〝医療事故を防ぐためにどういう意識を持つべきか〟
というお話がありました。
そこで出てきた言葉、〝スイスチーズモデル〟。
これはイギリスの心理学者が提唱した安全管理に対する考え方です。
スイスチーズには穴が空いていますが、穴の位置や形の違う複数のスイスチーズを重ね合わせると穴は埋まり、何も通さなくなります。
このモデルから分かることは、
事故を防ぐには、形の違う複数の対策を多層的に構築することが重要だということです。
当院では、医療安全委員会があります。業務で起きた、小さな問題を記録し報告し、なぜ問題が起きたのかを検証することをしています。
そこで足りていなかった対策を加えていきます。それは層を一つ厚くすることになります。すると、穴をすり抜ける事象が少なくなり、事故が起きる確率が減ります。
問題が起きた時、各個人を責めるのではなく、組織やシステムにもう一度目を向ける姿勢は大事だということも学びました。
これからも安全に患者さんが来院できる環境作りを一職員として、していけたらと思います。
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